Онкопсихология
Онкопсихология (от греч. ονκος — «опухоль»; др.-греч. ψυχή — душа; λόγος — знание) — современное направление психологии, которое исследует влияние психологических факторов на возникновение и течение болезни. Основной ее задачей является изучение психологических особенностей онкологических больных (эмоциональных, когнитивных, поведенческих, особенностей ценностно-смысловой и мотивационной сферы), особенностей реагирования на заболевание и способов совладения с этой кризисной ситуацией, разработка методов диагностики, психотерапии и комплексной реабилитации пациентов, а также методов оказания помощи всем лицам, вовлеченным в процесс лечения онкобольного: родственникам, врачам, медицинским сестрам, психологам.
Онкопсихология, как клиническое направление выходит далеко за рамки обычной медицинской помощи и направлено на изучение и коррекцию образа жизни, психологических и социальных аспектов раковых заболеваний с целью изменить их течение в благоприятную сторону.
Предмет онкопсихологии
Клинические аспекты
Психопатологические симптомы неизбежно возникают в процессе развития онкологического заболевания и существенно ухудшают качество лечения и, соответственно, жизни больного. Онкопсихология — наука, которая призвана обеспечить наилучшую адаптацию онкологического больного, то есть улучшения качества жизни онкологических больных путём психосоциальной поддержки. Общеизвестно, что онкология, диагностированная на ранних стадиях, полностью излечивается более чем в 90%. Диагностированная позже, она также поддается лечению и в большинстве ситуаций может быть переведена в режим хронического заболевания, с которым можно жить долгие годы. Другими словами — эффективность терапевтического воздействия зависит от точной и достоверной оценки симптомов заболевания как соматического, так и психопатологического спектра. Поэтому психологический настрой пациента и его готовность выступить с врачами единым фронтом, бороться за каждый день, месяц и год жизни может быть важным фактором в исходе заболевания.
Значение психотерапии в лечении больных с онкологическими заболеваниями все более возрастает. Применение психотерапевтических методов позволяет, прежде всего, повысить качество жизни пациентов, оптимизировать проведение лечебно-реабилитационного процесса и улучшить их социально-психологическую адаптированность к семейному, бытовому и производственному окружению.
Теоретические аспекты
В основу онкопсихологии положено предположение, что «раковая болезнь» это результат биопсихосоциального конфликта в организме, и её необходимо рассматривать как комплекс биологических, психологических и социальных причин, лежащих в ее основе. Такое предположение привело к осознанию многофакторной обусловленности возникновения, течения и прогноза онкологических заболеваний.
История развития онкопсихологии
Ещё в доисторические времена было известно о связи течения раковых заболеваний с эмоциональным состоянием человека. В древности сложилось понимание передовых ученых того времени, о тесной взаимосвязи тела и души, древние врачеватели понимали, что при страдании тела, лечить нужно и душу. Во II веке нашей эры, римский врач Гален обратил внимание на то, что жизнерадостные женщины реже заболевают раком, чем женщины, часто находящиеся в подавленном состоянии. В 1701 г. французский врач Дизей-Джендрон рассуждая в своем трактате о природе и причинам рака предполагал, что «рак развивается после несчастья, которое вызывает много забот».
Швейцарский психиатр и психолог, основоположник одного из направлений глубинной психологии, аналитической психологии Карл Юнг, ученик Зигмунда Фрейда, полагал, что причиной рака являются подавляемые негативные эмоции, или хронический стресс, когда организм как бы запускает «программу», направленную на разрушение.
Одно из лучших исследований, рассматривающих связь эмоциональных состояний и рака, описано в книге последовательницы Карла Юнга Элиды Эванс «Исследование рака с психологической точки зрения», предисловие к которой написал сам Юнг. Он считал, что Эванс удалось разрешить многие тайны рака, включая непредсказуемость течения этого заболевания, то, почему болезнь иногда возвращается после долгих лет отсутствия каких-либо из ее признаков и почему это заболевание ассоциируется с индустриализацией общества.
В последние годы доказано на практике, что подключение внутренних психологических резервов организма и традиционные медицинские подходы лежат в одном русле и не противоречат друг другу. Одновременное применение этих подходов приводит к увеличению числа излеченных от онкологических заболеваний. Например, число излеченных от рака 2–3 стадии возрастает до 75–45%, 4-й стадии — до 25% (статистика К. Саймонтона, США).
Современный период
Онкопсихология как академическое направление зародилась, по словам доктора Северо-Западного университета, клинического психолога Timothy Pearman, в начале 1990-х, благодаря научным исследованиям, которые начали проводиться с середины 1980-х годов:
Направлению «онкопсихология» около 20 лет. До середины 1980-х не было исследований, которые бы предполагали необходимость в таких программах.
— Pearman, T. Treating the Person, Not Just the Patient
К 1995 году в некоторых институтах уже были специалисты по онкопсихологии, например, в Институте изучения рака им. Густава-Русси.
Современное состояние онкопсихологии
Коморбидные психические расстройства
Эпидемиологические данные показывают, что онкобольные очень часто страдают коморбидными (сопутствующими основному заболеванию) психическими расстройствами. Так, большой депрессией страдают 10–25% из них (проявления «депрессивных симптомов», определяемых методом скрининга, встречаются, по разным оценкам с частотой от 7–21 до 58%). Симптомы тревоги выявляются у 15–28% пациентов, при этом часто она бывает обусловлена тревожным, фобическим, либо паническим расстройством. Эти и другие психические расстройства могут негативно влиять на процесс лечения основного заболевания, а при их лечении, в свою очередь, следует учитывать фактор влияния онкологического процесса на их возникновение и течение.
Психологические факторы канцерогенеза
Наиболее показательно психологические факторы влияют на возникновение раковых заболеваний через посредство табакокурения. Например, у многих людей, входящих в программу отказа от курения, в анамнезе были отмечены выраженные депрессивные расстройства, и в этой группе смогли бросить курить в 2 раза меньше участников, чем в группе без аффективных расстройств. Неоднократно подтверждена сильная связь табакокурения с шизофренией. У людей, болеющих шизофренией и биполярным расстройством, риск заболеваемости раком увеличен в два раза по сравнению с основной популяцией. У больных шизофренией рак является второй по частоте причиной смертности, особенно рак лёгких у мужчин и рак груди у женщин.
С другой стороны, психотерапевтические и психофармакологические методы облегчают отказ от курения, в том числе и в случаях, осложнённых психическими расстройствами.
Проводились также исследования влияния стрессорных жизненных событий на риск развития онкозаболеваний. В больших когортных исследованиях, сопоставляющих данные о частоте онкологических заболеваний с общими популяционными данными, не было выявлено связи между вдовством и разводами с риском развития РМЖ. В обзорном исследовании этого вопроса авторы указывают, что «доказательства связи между стрессорными жизненными событиями и РМЖ являются противоречивыми и абсолютно неубедительными». Таким образом, современные исследования практически полностью развеяли миф о стрессе, как о возможной причине рака.
Психологические факторы и течение онкозаболеваний
Наличие депрессивной симптоматики связано со снижением выживаемости при раке, возможно, что важным фактором при этом является ухудшение заботы пациентов о себе. Психотерапия повышает приверженность пациентов лечению, побуждает их заботиться о себе, возможно даже, повышает сопротивляемость организма. Применение поддерживающе-экспрессивной групповой терапии (ПЭГТ) у женщин с метастатическим раком молочной железы повысило выживаемость в среднем на 18 мес в одном из исследований. Однако некоторые другие исследования эффективности ПЭГТ и когнитивной терапии не подтверждают их положительного влияния на течение заболевания, хотя подтверждается позитивное влияние на такие факторы качества жизни, как настроение и восприятие боли.
Эффективность психотерапии в лечении рака
Результаты исследований и метаанализов однозначно показывают эффективность психообразовательных и психотерапевтических вмешательств при лечении рака в плане улучшения психического здоровья пациентов. Психотерапия снижает уровень дистресса, депрессии и тревожности, при этом групповая психотерапия, как правило, более эффективна, чем индивидуальная.
В клинической практике преобладает эклектический подход к психотерапии при раковых заболеваниях: при лечении сочетаются элементы поддерживающе-экспрессивной, экзистенциальной и когнитивной терапии с психодинамической, когнитивно-поведенческой (КПТ) и межличностной психотерапией (МПТ). Это объясняется тем, что разные аспекты психических и психологических нарушений при онкозаболеваниях более эффективно поддаются лечению разными методами терапии. Так, например, страх рецидива лучше поддаётся лечению при КПТ, тогда как совладание с потерей и переходом ролей более поддаются МПТ.
Когнитивные эффекты лечения
Из методов лечения, применяемых в онкологии, химиотерапия наиболее часто приводит к нарушениям в когнитивной сфере. Это может происходить как в результате прямого воздействия противоопухолевых средств, так и в результате патологического иммунного ответа на воспалительный процесс, связанный с распадом опухоли, либо вследствие повреждения капиллярных сосудов. В разных исследованиях было показано, что распространенность когнитивных нарушений со снижением функции на 10–12% на протяжении от 2 мес до 3–10 лет по сравнению с контрольной группой составляет от 25 до 33%. Подобные состояния обозначают как «химиотерапевтический мозг» или «химиотерапевтический туман».
Радиотерапия тоже вызывает такие нарушения — через патологию иммунных и микроциркуляторных механизмов.
Важное значение для повышения качества жизни пациентов имеет поэтому профилактика таких нарушений, путём выбора наиболее щадящей стратегии лечения и назначения профилактических средств — нейропротекторных, иммунорегулирующих, ноотропных и т. п. Определённую роль могут сыграть также профилактические упражнения и психотерапия.
В рамках фармакогеномики ведутся исследования с целью предсказать (на основе генетического анализа) повышенную чувствительность к повреждающему действию химиотерапевтических агентов на когнитивные функции. Конкретная уязвимость для повреждений, вызванных химиотерапией, подтверждена для носителей гена подверженности болезни Альцгеймера, аполипопротеина E (APOE).
Тренировка навыков общения
Вопросы взаимодействия пациента с медицинским персоналом имеют большое значение при лечении онкологических заболеваний. Установлено, что больные могут вспомнить лишь 25% информации, которую онкологи считают для них важной, а нехватка информации повышает частоту депрессий. По мнению пациентов, налаженный процесс взаимодействия с врачом более важен для повышения качества жизни, чем оказание специфического психотерапевтического лечения. Специальные программы тренировки навыков общения для врачей повышают прежде всего точность диагностики, тем самым повышая эффективность лечения, но также благотворно влияют на многие другие важные факторы терапевтического процесса. Закрепляющие семинары (общей длительностью порядка 40 часов) способствуют сохранению полученных навыков на срок свыше двух лет.
«Эмоциональное выгорание» медицинского персонала
«Эмоциональное выгорание» из жаргонного выражения превратилось в термин, обозначающий эмоциональное истощение (иногда с явлениями деперсонализации либо с проявлениями цинизма по отношению к пациентам). Такие явления, согласно данным исследования наблюдались у 28% врачей-онкологов. Этот показатель значительно повышен у врачей, оказывающих паллиативную помощь, в особенности у тех из них, у которых недостаточны навыки общения.
Важным последствием эмоционального истощения является заболеваемость психическими расстройствами у врачей. На материале большой выборки английских врачей разных специальностей была показана повышенная распространенность этих расстройств среди гастроэнтерологов, радиологов, радиоонкологов, онкологов и хирургов-онкологов, равная 27%, в то время, как заболеваемость психическими расстройствами среди населения в целом составляла 18%.
